Porozumienie rodzicielskie – plan wychowawczy

Opublikowano 1 listopada, 2012

 

Wzór szablonu planu rodzicielskiego.

 

Rodzicielski Plan Wychowawczy

Porozumienie małżonków o sposobie wykonywania władzy rodzicielskiej i utrzymywaniu kontaktów z dzieckiem po rozwodzie, sporządzone zgodnie przez

  • (imię i nazwisko matki) ……………………………………………………………………….
  • oraz (imię i nazwisko ojca) …………………………………………………………………..
  • rodziców małoletniego ……………………………………………………………………….

1. Informacje personalne

A) Matka
Nazwisko, imiona ……………………………………………………………………….
miejsce zamieszkania ……………………………………………………………………….

B) Ojciec
Nazwisko, imiona………………………………………………………………………..
miejsce zamieszkania ……………………………………………………………………….

C) Informacje o dziecku/ dzieciach
Nazwisko, imiona: ur.:

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
głównym miejscem zamieszkania dziecka jest miejsce zamieszkania matki/ojca*.

2. Harmonogram opieki nad dzieckiem

2.1 Harmonogram opieki nad dzieckiem podczas roku szkolnego

A) Dziecko w dni powszednie (od poniedziałku do piątku włącznie) będzie po opieką matki/ojca* z miejscem zamieszkania w jej/jego* miejscu pobytu w następujące dni tygodnia, z określeniem godziny rozpoczęcia pobytu:……….
Miejsce z którego matka/ojciec* będzie odbierać dziecko ………………………………………………
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ……………………………………………………………..

B) Dziecko w weekendy (piątek, sobota i niedziela) będzie po opieką matki/ojca* z miejscem zamieszkania w jej/jego* miejscu pobytu w następujące dni, z określeniem godziny rozpoczęcia pobytu: (np. w każdy 1 i 3 weekend miesiąca od piątku od godziny 16 do niedzieli do godz. 18, albo: w co drugi weekend miesiąca począwszy od pierwszego weekendu od daty uprawomocnienia się wyroku itp.) …………………………………………………………………………………………………………
Miejsce z którego matka/ojciec* będzie odbierać dziecko ……………………………………………………
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ……………………………………………………………….

Rodzice zobowiązują się do informowania najpóźniej dzień przed terminem wyznaczonego kontaktu do poinformowania drugiego rodzica o przeszkodach uniemożliwiających realizację tego kontaktu. W takim przypadku termin kontaktu zostaje przesunięty na najbliższy dzień tygodnia/weekend w rozmiarze niezrealizowanym. Postanowienie to dotyczy także pkt 2.2. i 2.3.

2.2 Harmonogram opieki nad dzieckiem podczas przerwy wakacyjnej i ferii zimowych i wiosennych

A) Dziecko wakacje letnie będzie spędzać z matką/ojcem* z miejscem zamieszkania w jej/jego* miejscu pobytu w w następującym okresie: …………………………… (np.: 1-15 lipca i 1-15 sierpnia w godz. od 9 1 lipca i 1 sierpnia do 20 15 lipca i 15 sierpnia)
Miejsce z którego matka będzie odbierać dziecko ………..
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ………..

B) Dziecko ferie zimowe będzie spędzać z matką/ojcem* z miejscem zamieszkania w jej/jego* miejscu pobytu w w następującym okresie:………….
Miejsce z którego będzie odbierane dziecko ………….
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ……..

2.3 Harmonogram opieki nad dzieckiem podczas dni świątecznych i  świąt rodzinnych

A) Święta Bożego Narodzenia będzie spędzać w następujący sposób
Z matką/ojcem*   ………………………. (np.: w latach parzystych od 24 grudnia od godz. 15, do 25 grudnia do godz. 20, w latach nieparzystych od 25 grudnia od godz. 18 do 26 grudnia do godz. 20)
Miejsce z którego będzie odbierane dziecko …………..
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka …………….
B) Święta Wielkanocne będzie spędzać w następujący sposób
Z matką/ojcem *   ……………………….
Miejsce z którego będzie odbierać dziecko …………….
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ……………
C) Urodziny dziecka będą sie odbywały z poszanowaniem prawa do uczestnictwa w nich obojga rodziców w następujący sposób …………..

D) Inne dni świąteczne i święta rodzinne z udziałem dziecka będą sie odbywały z w następujący sposób
……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

2.4 Opieka nad dzieckiem sprawowana przez inne osoby niż rodzice

Rodzice ustalają, że opieka nad dzieckiem przez osoby inne (krewni, opiekunki) będzie odbywać się na następujących zasadach…………..

3. Komunikacja telefoniczna, emailowa i listowna z dzieckiem

A) Matka/ojciec* umożliwi drugiemu rodzicowi kontakt z dzieckiem za pomocą telefonu, email, listownie na następujących zasadach ………..

B) Rodzic w czasie kontaktu z dzieckiem umożliwi drugiemu rodzicowi kontakt z dzieckiem za pomocą telefonu, email, listownie na następujących zasadach ………..

4. Decyzje w sprawach dziecka

A) Rodzice oświadczają, że bieżące decyzji w sprawach dziecka będą podejmowane przez rodzica, sprawującego w danym czasie opiekę nad dzieckiem, w tym również decyzji wynikających z nagłych zdarzeń dotyczących życia, zdrowia i bezpieczeństwa dziecka i zobowiązują się do niezwłocznego informowania siebie nawzajem o zdarzeniach w życiu dziecka nadzwyczajnych lub mających związek z jego stanem zdrowia.

B) Rodzice oświadczają, że decyzje o istotnych sprawach w życiu dziecka będą podejmowane wspólnie przez oboje rodziców, a najważniejsze ustalenia zostaną zawarte poniżej w niniejszym rodzicielskim planie wychowawczym

C) Rodzice zobowiązują się do utrzymania i zaspokajania potrzeb dziecka w ten sposób, że ustalają koszty finansowej partycypacji w utrzymaniu małoletniegodziecka od rodzica, przy którym dziecko nie ma ustalonego miejsca zamieszkania na kwotę ………….. zł/mies. tytułem alimentów.

4.1 Edukacja

A) Dziecko uczęszczać będzie do następującej szkoły, przedszkola ……………..
Za kontakty ze szkołą, przedszkolem rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób …………….

B) Dziecko uczęszczać będzie na następujące edukacyjne zajęcia pozaszkolne w następujących placówkach …………………………………………………..
Za kontakty z pozaszkolną placówką edukacyjna rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób …………………………………………………………….

4.2 Zdrowie

A) Lekarzem pierwszego kontaktu będzie lekarz……………………………………. w przychodni ……………………………………………………………………….
Za okresowe badania i kontakty z lekarzem pierwszego kontaktu w razie potrzeby rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób ……………………………………………………………………….

B) Dziecko (o ile jest taka potrzeba) podlegać będzie specjalistycznemu leczeniu/terapii w następujących placówkach ………………….
Za kontakty ze specjalistyczną placówką medyczną/terapeutyczną w razie potrzeby rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób …………………….

C) Opieka dentystyczna dziecka będzie prowadzona w następującej placówce …………………..
Za okresowe badania i kontakty z dentystą/ortodontą w razie potrzeby rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób …………………….

    1. Rozstrzygnięcia w innych istotnych dla życia dziecka sprawach z podziałem na odpowiedzialność za nie każdego z rodziców ……………………………………………………………………….
    2. Rodzice zobowiązują się solidarnie ponosić koszty odpłatnego leczenia dziecka oraz zajęć pozaszkolnych.

5. Dostęp do ważnych informacji dotyczących dziecka.

A) Oboje rodzice mają pełen dostęp do dokumentacji dotyczącej edukacji, opieki medycznej, sytuacji prawnej i dokumentacji dotyczącej innych ważnych aspektów życia dziecka

B) Rodzice zobowiązują sie do niezwłocznego informowania się nawzajem o każdej zmianie dotyczącej edukacji, opieki medycznej, sytuacji prawnej i innych ważnych aspektów życia dziecka

6. Zmiana miejsca pobytu dziecka

Rodzice zobowiązują się informować o każdorazowej zmianie miejsca pobytu dziecka dłuższego niż okres …………… dni

Zmiana miejsca zamieszkania jednego z rodziców powodująca zmianę ustaleń dotyczących opieki nad dzieckiem wymaga pisemnej zgody drugiego rodzica

7. Rodzice zobowiązują się sami nie podważać autorytetu i dobrego imienia drugiego rodzica, oraz nie pozwalać osobom trzecim by to robiły w obecności dziecka.

8. Wprowadzanie zmian do niniejszego porozumienia

8.1 Tymczasowe zmiany

A) Wprowadzanie tymczasowe zmiany ustaleń zawartych w niniejszym porozumieniu wymagają zgody ustnej rodziców z wyjątkiem zmian z pkt: …………………., które wymagają zgody pisemnej.

B) Trwałe zmiany niniejszego porozumienia wymagają pisemnej zgody obojga rodziców.

9. Rozwiązywanie problemów.

Rodzice zobowiązują się do rozwiązywania problemów wynikających z przyjętych w niniejszym porozumieniu ustaleń na drodze dyskusji z poszanowaniem równości praw obu stron, zasady dobra dziecka, a jeśli nie przyniesie to rezultatu to na drodze mediacji prowadzonej przez bezstronną osobę, a jeśli nie przyniesie to rezultatu to na drodze sądowej poprzez złożenie wniosku o rozstrzygnięcie o istotnych sprawach dla życia dziecka.

 

Data sporządzenia porozumienia: ……………………………………………………………………….

Podpis matki                                                                                       Podpis ojca

Plik do pobrania w formacie doc: porozumienie rodzicielskie.doc

Wzór pozwu o rozwód bez orzekania o winie dla małżeństwa BEZ małoletnich dzieci:

http://idealistka.wolnekonopie.org/2013/03/07/pozew-o-rozwod-bez-orzekania-o-winie-wzor/

Ada

Komentarz